Fertilità maschile: cause di infertilità, esami e soluzioni per diventare padre

Infertilità maschile: un problema di coppia, non solo della donna

Quando una coppia non riesce a concepire, l’attenzione si concentra ancora troppo spesso sulla donna. I dati raccontano altro: il fattore maschile è coinvolto in circa la metà dei casi di infertilità di coppia, e in una quota stimata tra il 20 e il 30% è l’unica causa.

Ritardare la valutazione dell’uomo ha un costo concreto: si perdono mesi, a volte anni, mentre l’età della partner avanza e le probabilità di concepimento si riducono. Eppure molte cause di infertilità maschile si individuano con esami semplici, e una parte importante è trattabile.

Quando iniziare gli accertamenti

Si parla di infertilità dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti senza concepimento. La soglia scende a 6 mesi se la partner ha più di 35 anni.

Superata questa soglia, gli accertamenti vanno avviati su entrambi i partner, in parallelo. Partire dall’uomo è razionale: l’esame di primo livello, lo spermiogramma, è semplice, economico e non invasivo.

È ragionevole non aspettare i 12 mesi e rivolgersi subito all’andrologo in presenza di:

• criptorchidismo (testicolo non disceso) nell’infanzia, torsione o trauma testicolare;
• varicocele noto, dolore o gonfiore scrotale;
• precedenti chemioterapie, radioterapie o interventi chirurgici su testicoli, inguine o prostata;
• uso attuale o passato di testosterone o steroidi anabolizzanti;
• infezioni genitali ricorrenti, orchite da parotite in età adulta;
• calo del desiderio, disfunzione erettile o disturbi dell’eiaculazione;
• uno spermiogramma già alterato in passato.

Come funziona la fertilità maschile

Capire il meccanismo aiuta a capire le cause. La produzione di spermatozoi dipende da tre livelli che devono funzionare insieme.

1. Il controllo ormonale. Ipotalamo e ipofisi, nel cervello, rilasciano due ormoni: l’FSH stimola la produzione degli spermatozoi, l’LH stimola la produzione di testosterone nel testicolo.
2. Il testicolo. Nei tubuli seminiferi avviene la spermatogenesi, un ciclo che dura circa 74 giorni. Per funzionare bene il testicolo deve stare a una temperatura di qualche grado inferiore a quella corporea.
3. Le vie seminali. Gli spermatozoi maturano nell’epididimo, percorrono i dotti deferenti e si uniscono al liquido prodotto da vescicole seminali e prostata al momento dell’eiaculazione.

Un problema a uno qualsiasi di questi livelli può ridurre la fertilità. La durata della spermatogenesi ha anche una conseguenza pratica: ogni cambiamento, in meglio o in peggio, si vede sullo spermiogramma solo dopo circa tre mesi.

Le cause dell’infertilità maschile

Gli andrologi distinguono le cause in base al punto in cui nasce il problema: prima del testicolo, nel testicolo o dopo il testicolo. A queste si aggiungono i fattori di stile di vita, che spesso peggiorano una situazione già fragile.

Varicocele: la causa correggibile più frequente

Il varicocele è una dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, quasi sempre a sinistra. È presente in circa il 15% degli uomini, ma la quota sale al 35-40% tra gli uomini con infertilità primaria. Il ristagno di sangue aumenta la temperatura del testicolo e lo stress ossidativo, con danni alla qualità e al DNA degli spermatozoi.

Non tutti i varicoceli vanno operati. L’intervento è indicato quando il varicocele è clinicamente evidente e lo spermiogramma è alterato; i varicoceli visibili solo all’ecografia, con seme normale, di solito non richiedono correzione.

Cause pre-testicolari: gli ormoni

• Ipogonadismo ipogonadotropo: ipotalamo o ipofisi non producono abbastanza FSH e LH (per esempio nella sindrome di Kallmann o dopo l’uso di steroidi). È una delle forme di infertilità che rispondono meglio alla terapia.
• Iperprolattinemia: un eccesso di prolattina, a volte dovuto a un piccolo adenoma ipofisario o a farmaci, sopprime l’asse ormonale.
• Disturbi della tiroide e diabete non controllati.

Cause testicolari: il testicolo produce poco o male

• Cause genetiche: la sindrome di Klinefelter (cariotipo 47,XXY) è la causa genetica più comune di azoospermia; le microdelezioni del cromosoma Y (regioni AZFa, AZFb, AZFc) riducono o bloccano la produzione di spermatozoi.
• Criptorchidismo: un testicolo non disceso, se corretto tardi, può avere una produzione ridotta anche in età adulta.
• Danni acquisiti: orchite da parotite dopo la pubertà, torsione, traumi, chemioterapia e radioterapia.
• Età paterna: dopo i 40-45 anni aumentano la frammentazione del DNA spermatico e il tempo necessario al concepimento.

Cause post-testicolari: gli spermatozoi ci sono ma non escono

• Ostruzioni delle vie seminali: congenite, come l’assenza bilaterale dei deferenti legata a mutazioni del gene CFTR (lo stesso della fibrosi cistica), o acquisite dopo infezioni o interventi.
• Eiaculazione retrograda: il seme torna verso la vescica. Può dipendere da diabete, chirurgia della prostata o alcuni farmaci.
• Infezioni: epididimiti, prostatiti e infezioni sessualmente trasmesse, con la clamidia in testa, possono peggiorare la qualità del seme o lasciare ostruzioni.
• Anticorpi anti-spermatozoi: possono comparire dopo traumi, infezioni o interventi e ostacolano il movimento degli spermatozoi.

Stile di vita, farmaci e ambiente

• Steroidi anabolizzanti e testosterone: bloccano l’FSH e quindi la produzione di spermatozoi. È una causa in crescita tra i giovani che frequentano la palestra; il recupero dopo la sospensione può richiedere mesi o oltre un anno.
• Fumo, alcol e cannabis: riducono concentrazione, motilità e qualità del DNA spermatico.
• Obesità: altera l’equilibrio ormonale e aumenta la temperatura scrotale.
• Calore: saune frequenti, bagni molto caldi, laptop appoggiato sulle gambe, lavori a contatto con fonti di calore.
• Farmaci: alcuni farmaci possono incidere sulla fertilità. Non vanno mai sospesi da soli: se ne parla con l’andrologo e con il medico che li ha prescritti.
• Esposizioni ambientali e professionali: pesticidi, solventi, metalli pesanti, interferenti endocrini.

Infertilità idiopatica

In una quota consistente di uomini, spesso stimata intorno al 30%, gli esami non trovano una causa precisa. Non significa che non ci siano soluzioni: lo stile di vita e le tecniche di procreazione assistita restano opzioni concrete.

Gli esami: dal più semplice al più mirato

Il percorso diagnostico parte da una visita andrologica e da uno spermiogramma. Gli esami di secondo livello si aggiungono solo quando servono a spiegare un risultato alterato.

La visita andrologica

L’andrologo raccoglie la storia clinica (malattie dell’infanzia, interventi, farmaci, stile di vita, lavoro) e visita il paziente. Controlla volume e consistenza dei testicoli, presenza di varicocele, epididimi e deferenti. Molte diagnosi nascono già qui.

Lo spermiogramma

È l’esame cardine. Si esegue dopo 2-7 giorni di astinenza, raccogliendo tutto l’eiaculato in un contenitore sterile, senza lubrificanti. Se la raccolta avviene a casa, il campione va consegnato in laboratorio entro un’ora, mantenuto a temperatura corporea.

I valori di riferimento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (manuale 2021) indicano la soglia sotto la quale si colloca il 5% degli uomini che hanno avuto un figlio entro un anno. Non sono un confine netto tra fertile e infertile.

Parametro	Valore di riferimento OMS 2021 (limite inferiore)
Volume dell’eiaculato	1,4 mL
Concentrazione	16 milioni/mL
Numero totale di spermatozoi	39 milioni per eiaculato
Motilità totale	42%
Motilità progressiva	30%
Vitalità	54%
Forme normali (morfologia)	4%

Nel referto si trovano spesso termini tecnici: oligozoospermia (pochi spermatozoi), astenozoospermia (motilità ridotta), teratozoospermia (morfologia alterata), criptozoospermia (spermatozoi rarissimi), azoospermia (assenza di spermatozoi).

Un risultato alterato va sempre ripetuto, di solito a distanza di qualche settimana o mese. Febbre, stress, farmaci o un’astinenza troppo breve possono peggiorare un singolo campione.

Gli esami di approfondimento

Si scelgono in base alla visita e allo spermiogramma:

• Ecocolordoppler scrotale: conferma e classifica il varicocele, misura i testicoli, individua cisti, noduli o calcificazioni.
• Ecografia transrettale: studia prostata e vescicole seminali quando il volume dell’eiaculato è basso o si sospetta un’ostruzione.
• Esami ormonali: FSH, LH, testosterone totale, prolattina, TSH e talvolta estradiolo. Un FSH alto suggerisce un problema del testicolo, un FSH basso un problema ormonale centrale.
• Spermiocoltura e tamponi: cercano infezioni batteriche e sessualmente trasmesse.
• Ricerca di anticorpi anti-spermatozoi: quando gli spermatozoi tendono ad agglutinarsi.
• Esame delle urine dopo l’eiaculazione: quando si sospetta un’eiaculazione retrograda.
• Test genetici: cariotipo e microdelezioni del cromosoma Y nelle azoospermie e nelle oligozoospermie gravi (in genere sotto i 5 milioni/mL); gene CFTR quando mancano i deferenti.
• Frammentazione del DNA spermatico: non è un esame di routine. È utile in casi selezionati, come aborti ripetuti o fallimenti della procreazione assistita.

Le soluzioni per diventare padre

La strategia dipende dalla causa, dall’età e dalla fertilità della partner. Quando è possibile, si corregge prima la causa per cercare un concepimento naturale; quando il tempo stringe o la causa non è correggibile, si passa alla procreazione medicalmente assistita (PMA).

Correggere la causa

• Varicocele: si corregge con un intervento di varicocelectomia, spesso in tecnica microchirurgica, oppure con un’embolizzazione per via radiologica. Nei pazienti selezionati con varicocele clinico e seme alterato, i parametri seminali migliorano spesso nei mesi successivi.
• Squilibri ormonali: l’ipogonadismo ipogonadotropo si tratta con gonadotropine (FSH e hCG), che possono riattivare la produzione di spermatozoi. L’iperprolattinemia si cura con farmaci specifici.
• Infezioni: terapia antibiotica mirata, estesa alla partner quando serve.
• Ostruzioni: in alcuni casi si possono ricanalizzare le vie seminali con la microchirurgia, per esempio dopo una vasectomia.
• Eiaculazione retrograda: alcuni farmaci possono ripristinare l’eiaculazione anterograda; in alternativa gli spermatozoi si recuperano dalle urine per la PMA.

Il testosterone non è una cura per l’infertilità. Assunto dall’esterno spegne la produzione di spermatozoi, anche in uomini che hanno valori bassi.

Migliorare la qualità del seme con lo stile di vita

Sono interventi a costo zero, con effetti misurabili in circa tre mesi:

• smettere di fumare e limitare l’alcol;
• sospendere anabolizzanti e testosterone, con il supporto dell’andrologo;
• ridurre il peso in caso di sovrappeso o obesità;
• seguire una dieta di tipo mediterraneo e fare attività fisica regolare, senza eccessi;
• evitare il calore prolungato sui testicoli.

Gli integratori antiossidanti sono molto diffusi, ma le prove che aumentino le nascite sono ancora deboli e contrastanti. Vanno valutati con l’andrologo, non presi come scorciatoia.

La procreazione medicalmente assistita

Quando la correzione della causa non basta, la PMA permette di diventare padre anche con parametri seminali molto compromessi.

• Inseminazione intrauterina (IUI): gli spermatozoi selezionati vengono introdotti nell’utero. È indicata nelle alterazioni lievi.
• FIVET: l’ovocita viene fecondato in laboratorio e l’embrione trasferito in utero.
• ICSI: un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente nell’ovocita. È la tecnica di riferimento per le forme maschili gravi.

Azoospermia: quando nel seme non ci sono spermatozoi

Azoospermia non significa sempre assenza di spermatozoi nel testicolo.

• Azoospermia ostruttiva: il testicolo produce, ma le vie sono bloccate. Gli spermatozoi si recuperano quasi sempre con un prelievo dall’epididimo o dal testicolo.
• Azoospermia non ostruttiva: la produzione è molto ridotta. Con la micro-TESE, una tecnica microchirurgica che cerca i tubuli ancora attivi, si trovano spermatozoi in una parte importante dei casi, spesso stimata intorno alla metà. Il risultato dipende dalla causa: con alcune microdelezioni del cromosoma Y (AZFa e AZFb complete) il recupero è praticamente impossibile, e il test genetico serve a evitare un intervento inutile.

Gli spermatozoi recuperati si usano con la ICSI e possono essere crioconservati per tentativi successivi. Quando non è possibile recuperarli, in Italia la legge consente il ricorso alla donazione di gameti (fecondazione eterologa).

Preservare la fertilità prima che sia a rischio

Prima di chemioterapia, radioterapia o interventi che possono compromettere la fertilità, è possibile crioconservare il seme. È una procedura semplice che conviene programmare prima dell’inizio delle cure.

Non solo un problema medico

La difficoltà a concepire pesa sull’uomo e sulla coppia, anche quando se ne parla poco. Un supporto psicologico, quando serve, fa parte del percorso tanto quanto gli esami.

Domande frequenti

Dopo quanto tempo di tentativi è giusto fare gli esami?

Dopo 12 mesi di rapporti liberi, o 6 se la partner ha più di 35 anni. In presenza di fattori di rischio noti, come varicocele, criptorchidismo o terapie oncologiche, è ragionevole anticipare.

Uno spermiogramma alterato significa che non potrò avere figli?

No. Va prima ripetuto e confermato, poi va cercata la causa, che spesso è trattabile. Anche nei casi gravi le tecniche di PMA offrono possibilità concrete di paternità.

Il testosterone aiuta la fertilità?

Al contrario. Il testosterone assunto dall’esterno sopprime la produzione di spermatozoi e può portare fino all’azoospermia.

Dopo aver smesso con gli anabolizzanti la fertilità torna?

Nella maggior parte dei casi sì, ma i tempi variano da alcuni mesi a oltre un anno. In alcuni uomini serve una terapia per riattivare l’asse ormonale.

L’età conta anche per l’uomo?

Sì, anche se meno che per la donna. Dopo i 40-45 anni la qualità del seme tende a peggiorare e aumentano il tempo per concepire e il rischio di aborto spontaneo.

Avere rapporti frequenti riduce la fertilità?

No. Rapporti ogni giorno o a giorni alterni nel periodo fertile sono la frequenza più indicata. Lunghi periodi di astinenza non migliorano la qualità del seme.

Dopo l’intervento per il varicocele quando si vedono i risultati?

Lo spermiogramma di controllo si fa in genere dopo 3-6 mesi, il tempo necessario per completare nuovi cicli di spermatogenesi.

Il primo passo

Una visita andrologica con ecografia e uno spermiogramma permettono di inquadrare la situazione in pochi appuntamenti e di costruire un percorso su misura per la coppia.

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Contenuto a scopo informativo: non sostituisce la valutazione medica specialistica.